怎么样写病历

病历书写是医疗过程中的重要环节，它记录了患者的健康状况、病史、症状、体征、诊断和治疗过程等信息。以下是病历书写的要点：

基本信息

姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、联系方式等。

入院时间、记录时间。

主诉

患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等。

现病史

详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

既往史

患者的过去健康状况和患病情况。

个人史

包括出生情况、喂养方式、生长发育情况等。

过敏史

包括药物过敏和其他过敏情况。

家族史

记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关健康问题。

体格检查

详细记录患者的身体状况，包括血压、心率、呼吸、体重等。

诊断

根据患者的症状和体征，医生给出的诊断结果。

治疗计划

包括治疗方案、药物名称、剂量、用法等。

签名

医生和护士的签名，以及修改记录时的签名和日期。

其他

使用蓝黑墨水钢笔书写，字迹清晰、用词准确、语句通顺。

避免使用俗语和涂改，如有错误用双线划掉并更正。

记录使用法定计量单位，日期和时间格式正确。

实习、进修医师书写的病历需上级医师审阅并签名。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并且遵循一定的格式和要求。它不仅是医疗决策的依据，也是医疗质量评估和医疗纠纷处理的重要依据。