诊疗意见的书写应当遵循以下步骤和原则:
按照时间顺序简单明了地叙述患者的就诊过程,包括关键性节点如手术时间、病情变化、损害后果等。
不纠缠于过错评判,只客观叙述事实,避免赘述。
在书写前应尽可能了解疾病的相关诊疗规范和医学资料,如教科书、专家共识、临床指南、文献等,以对照检查医疗机构的诊疗行为是否存在过错。
可以通过与患方沟通了解其异议和不满,或通过法律检索平台如裁判文书网,查找相关判决书中体现的医疗机构过错案例,以启发审查。
陈述意见应避免慷慨激昂的用词或反问语句,不宜表达个人主观观点。
包括明确结论、原因和建议。
明确表达医生对患者病情的判断和建议,如诊断结果、治疗方案、手术建议等。
说明做出判断和建议的依据,如检查结果、病史、体征等。
包括对患者的注意事项、治疗过程中需要注意的问题、预后情况等相关内容。
书写初步诊断时,先写病名,若需要再写类型、部位、侧别。
遵循一定的顺序,如主要治疗疾病在前,未治或陈旧在后;严重在前,轻微在后等。
日常病程记录应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等,并且需要标明记录日期。
上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
通过以上步骤和原则,可以确保诊疗意见书全面、准确、清晰地表达医生的判断和建议,帮助患者更好地了解自己的病情和治疗方案。
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